2020.11.28 保険長期・頻回施術に係る件について（日本鍼灸師会健保委員会）
療養費取扱会員各位
平素は保険事業にご理解賜りありがとうございます。
下記、重要な内容になっておりますのでご確認ご徹底のほど宜しくお願い致します。
以下は、長期・頻回の場合、保険者が償還払いに戻せる仕組みについて、添付資料からの抜粋です。
保険部長 宮川浩
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【保険者】
- 施行日以降において、初療日から２年以上かつ直近の２年のうち５か月以上月１６回以上の施術が実施されている患者について、事前に施術回数が頻回であり、標準的な施術回数等から勘案して、施術効果を超えた過度・頻回な施術である可能性がある旨について施術管理者及び患者に通知
- 「１年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書」を確認し、併せて、施術管理者から提出させた「頻回な施術を必要とした詳細な理由」及び「今後の施術計画」を確認
※ 患者が施術所を変更した場合は、「初療日から２年以上」とは、変更前の施術所の初療日を基準とする。
③ 確認の結果、施術効果を超えた過度・頻回な施術が疑われる場合、施術管理者及び患者に対して通知
【施術管理者】
- 「頻回な施術を必要とした詳細な理由」及び「今後の施術計画」を療養費支給申請書に添付
- 保険者からの確認の結果、患者に対して確認の必要があると判断される場合は、償還払いとしたうえで患者に対して施術の効果等を確認するので、あらかじめ患者に連絡
○保険者は、必要に応じて同意医師や施術者に確認のうえ、療養上必要な範囲及び限度を超えた過度な施術でないと
判断できた場合、受領委任の取扱いに戻すことも可能であり、その場合はあらかじめ患者に対して通知する。
○保険者からの通知を受けた患者が、当該通知を施術管理者に示すことにより、施術管理者は、次回の請求（通知年月日の翌月の施術に係る請求）から受領委任の取扱いを開始（再開）する。
○施行期日 令和３年７月１日
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添付資料の最後に、「（参考）手続きの流れの例」があります。
施行日は3年7月1日となりましたので、この点ご理解をお願い致します。
該当する患者さんの施術については、7月1日以降保険者より施術管理者宛に「頻回な施術を必要とした詳細な理由」及び「今後の施術計画」
の提出が求められますので、その患者さんに合わせ内容を記載する必要があります。
とり急ぎ、専門委員会での決定として上記をお伝えいたします。
小林潤一郎
(公社)日本鍼灸師会 健保委員会
ＣＣ：中村副会長、要業務執行理事、平野委員
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